Pubblichiamo un interessante speciale a proposito della “pillola abortiva RU-486”

Scopriremo che cosa è, come funziona, quali sono i rischi, quali sono gli effetti collaterali, quali sono i risultati della sperimentazione e dell’utilizzo nel mondo (la pillola è entrata in commercio la prima volta 20 anni fa)

1. Di cosa si discute

Il 30 luglio del 2009 l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Agenzia Italiana del Farmaco – Bollettino d’Informazione sui farmaci – Bif XIV N. 4 2007 – http://www.agenziafarmaco.it/allegati/04_aggiornamenti.pdf) ha accolto la richiesta di commercializzazione del farmaco abortivo mifepristone, più noto sotto la sigla RU 486.

La domanda di registrazione era stata inoltrata nel novembre 2007 ed il parere favorevole del comitato tecnico-scientifico era stato espresso nel febbraio 2008 (AIFA. RU 486: CdA delibera autorizzazione alla commercializzazione. http://www.agenziafarmaco.it/AREA_STAMPA/com_stampa_055.html) .

Sembrava essersi chiusa la battaglia cha ha visto contrapporsi sostenitori ed oppositori del metodo farmacologico, conflitto che si è articolato su un piano pluridisciplinare, coinvolgendo e spesso confondendo considerazioni cliniche, giuridiche, etiche, filosofiche che non poteva non coinvolgere il piano “biopolitico”.

Invece non si è chiuso nulla perché pochi giorni dopo la Commissione Sanità del Senato ha avviato un’indagine conoscitiva sulla conformità dell’impiego della pillola in questione alla legge 194 del 1978 (“Indagine conoscitiva sulla procedura di aborto farmacologico mediante mifepristone e prostaglandine – percorso genericamente indicato come «pillola abortiva RU486» – e valutazione della coerenza delle procedure proposte con la legislazione vigente; organizzazione dei percorsi clinici, valutazione dei dati epidemiologici anche in relazione agli studi internazionali sul rapporto rischio-benefici”( http://www.senato.it/commissioni/4574/106767/274640/sommarioindagini.htm). Nel frattempo, la Commissione ha chiesto e ottenuto di bloccare l’iter per la commercializzazione del farmaco.

Un’ordinanza del Ministero della Salute ha stabilito che la donna debba restare in ospedale sotto osservazione durante tutto il trattamento, cioè dalla prima somministrazione (in precedenza, poteva tornare a casa e ripresentarsi in ospedale per la seconda somministrazione) fino all’espulsione dell’embrione.

Tale commissione oggi, a termine dell’indagine, ha chiesto di fermato la commercializzazione della RU486 perché il ministero della salute “dovrà definire la compatibilità della pillola abortiva con la legge 194” proprio inerente questo ultimo punto.

Nel decreto di archiviazione dell’indagine (gennaio 2009) nei confronti del Dott.Viale, dei Proff. Campogrande e Massobrio e dell’ex direttore generale dell’azienda ospedaliera Luigi Boveri, accusati di violazione della legge sull’aborto nella prima sperimentazione effettuata presso dell’ Ospedale S.Anna, il giudice così si è espresso: “ l’art.8 della legge 194/78 prevede che l’interruzione della gravidanza, e non già l’espulsione del prodotto del concepimento, debba avvenire presso uno degli ospedali di cui all’art.20 L.12.2.68 […] La ratio dell’art.8 è nel senso di assicurare alla donna che intenda sottoporsi all’interruzione della gravidanza le garanzie derivanti dalla sottoposizione ad un trattamento sia esso chirurgico o farmacologico somministrato presso un ospedale pubblico, non imponendo affatto la norma un ricovero costante per tutta la sottoposizione alla terapia” (Tribunale di Torino, GIP dott.ssa Cristina Palmesino, Decreto Arch. emesso in data 13.1.09 nella causa R.G.9422/06).

2. Cos’è la RU-486

Il mifepristone, per brevità RU 38486 (RU, dalle iniziali della casa produttrice, la Roussel Uclaf) ulteriormente sintetizzato in RU486, viene utilizzato nell’approccio farmacologico all’interruzione precoce della gravidanza, definita come aborto medico (o farmacologico), in alternativa all’aborto chirurgico. L’efficacia del farmaco è aumentata dall’impiego di una prostaglandina: l’associazione mifepristone/misoprostol rappresenta la modalità più diffusa per l’induzione dell’aborto medico.

Tale associazione è stata inserita nell’elenco dei farmaci essenziali per la salute riproduttiva, prodotto nel marzo del 2006 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

3. Come funziona

L’aborto medico è un’opzione non chirurgica per le donne che intendono interrompere la gravidanza. In pratica, viene indotto un aborto “spontaneo”.

Il mifepristone è uno steroide sintetico, con spiccata attività antagonista verso i recettori del progesterone. Il progesterone è l’ormone che assicura il mantenimento della gravidanza. Il mifepristone blocca l’azione progestinica sui recettori inibendo lo sviluppo embrionale e determinando il distacco e l’eliminazione della mucosa uterina, con un processo simile a ciò che accade durante la mestruazione. Somministrato a donne in gravidanza, porta al rigetto della placenta e all’aborto.

4. Come opera la RU486? A quali dosi?

La pillola abortiva, bloccando i recettori per il progesterone, arresta tutti questi processi. Il trattamento, in realtà, consiste nella somministrazione di due diverse compresse:
– la prima ha come principio attivo l’anti-progesterone vero e proprio (RU486 o mifepristone, 600 mg), e si prende subito, per via orale;
– la seconda contiene una prostaglandina (misoprostolo, 400 mg) che, assunta per via orale o vaginale 24-48 ore dopo, stimola ulteriormente le contrazioni uterine, provocando l’espulsione dei tessuti embrionali.

Tutto ciò blocca la crescita del sacco embrionale, ne determina il distacco “a stampo” (ossia tutto insieme: sacco amniotico, embrione, liquido amniotico, iniziale placenta) dalla parete dell’utero, e la successiva espulsione come avviene nell’aborto spontaneo.
Tale associazione è stata inserita nell’elenco dei farmaci essenziali per la salute riproduttiva, prodotto nel marzo del 2006 dall’OMS. Tra i principi ispiratori del documento vi è la consapevolezza che l’individuazione e la selezione di una serie di farmaci ritenuti importanti rappresentino un aspetto rilevante anche in questo ambito di salute pubblica.

L’esito del trattamento – ossia la completa espulsione del sacco embrionale – viene verificato con un’ecografia 14 giorni dopo il trattamento.

5. Che cosa accade se l’espulsione del sacco embrionale non è completa?

Bisogna completare l’asportazione con un intervento chirurgico, detto in termini medici “revisione della cavità uterina” o, in termini semplici, “raschiamento”. La probabilità che ciò avvenga è però minima, se vengono rispettati i tempi previsti dal metodo

6. La RU486 è un farmaco affidabile?

L’OMS stima intorno a 19 milioni il numero delle donne che va incontro ad “unsafe abortion” ogni anno nel mondo, la quasi totalità nei Paesi in via di sviluppo. Si stima inoltre che la mortalità legata a queste procedure interessi circa 68.000 donne ogni anno.

Il documento-guida prodotto dalla collaborazione tra il Program for Appropriate Technology in Health (PATH), l’OMS e l’United Nations Population Fund (UNFPA), relativo ai farmaci essenziali per la salute riproduttiva, sottolinea come in aree dove l’IVG (Interruzione Volontaria della Gravidanza) con modalità chirurgiche è stata resa legale, l’aborto medico può rappresentare un’alternativa in termini di sicurezza, in contesti dove non sia garantita la presenza di infrastrutture e personale adeguatamente formato per la conduzione dell’aborto chirurgico.

In molti dei paesi industrializzati il metodo farmacologico può essere considerato un’opzione offerta alla donna da parte del servizio sanitario.
I dati dimostrano che, se usata correttamente, la RU486 funziona nel 95.5% dei casi. Si tratta dunque di un trattamento sicuro che però va effettuato rispettando scrupolosamente le indicazioni raccomandate, delle quali l’aspetto principale è il tempo: la massima efficacia di azione si ha infatti nelle fasi iniziali della gravidanza, dalla quarta alla settima settimana.

L’impiego in epoche gestazionali successive si accompagna a una riduzione di efficacia.

Ne consegue che i tempi di somministrazione, stante la decisione della donna di interrompere la gestazione, devono essere rapidi, sempre nei termini di legge

7. E quali gli effetti collaterali?

Gli effetti collaterali si sovrappongono a quelli che si hanno di solito in presenza di un aborto spontaneo. Va peraltro sottolineato che questi effetti possono variare molto da donna a donna in base alla settimana di assunzione, al vissuto della decisione di abortire e alle condizioni emotive

8. E’ vero che la RU486 ha provocato alcuni decessi nel mondo?

Innanzitutto va detto che fra i decessi sinora registrati ci sono anche uomini, perché questo farmaco può avere anche molte altre indicazioni, per esempio, come sopra accennato, nel morbo di Cushing che non risponda alle terapie convenzionali. Andando a bloccare i recettori per il progesterone, potrebbe inoltre svolgere un’azione anti-neoplastica in alcuni tumori progesterone-dipendenti, per esempio della mammella. Quando si citano questi dati, quindi, bisogna essere molto cauti e documentati.

Il confronto più appropriato, in termini di rischi, va condotto con altre metodiche per l’induzione dell’aborto, e in particolare con il rischio correlato all’aborto chirurgico eseguito nelle settimane gestazionali corrispondenti. Il rischio di mortalità materna per aborto chirurgico entro le 8 settimane gestazionali è intorno allo 0,1 per 100.000.

Sulla base di queste considerazioni gli esiti fatali segnalati vengono valutati come un numero limitato di eventi rari senza un chiaro legame fisiopatologico con il metodo utilizzato, rispetto ai quali è comunque importante informare le donne che richiedono tale procedura. L’aggiornamento dell’agosto 2007 da parte della FDA riporta, in merito agli esiti fatali, per gli Stati Uniti, a partire dal 2000, sei casi di morte per sepsi, cinque attribuiti al Clostridium sordellii e uno al Clostridium perfringens.

La nota conclusiva del documento sottolinea come ad oggi si ritiene che i benefici legati all’utilizzo della molecola superino i rischi e in ogni caso, anche quando si considerino correttamente le statistiche disponibili, emerge che sinora non è mai stato dimostrato un rapporto diretto di causa-effetto fra l’utilizzo del mifepristone e gli eventi avversi riportati.

Questo è un punto molto delicato e molto importante: anche una sola morte sarebbe un evento grave, ma nel caso della RU486 questo rapporto di causalità non è stato dimostrato.

Il farmaco, d’altra parte, è in uso da vent’anni nella maggior parte dei Paesi del mondo e i dati della sorveglianza dopo l’immissione sul mercato (“post marketing surveillance”) sono estremamente rassicuranti.

9. Dove viene utilizzato

L’utilizzo della procedura medica rispetto alla chirurgica, nelle settimane gestazionali per le quali è previsto l’aborto farmacologico, mostra valori del 56% in Francia, del 61% in Scozia, del 51% in Svezia, del 18% in Inghilterra e Galles.

Globalmente, sul totale degli aborti, la procedura medica con l’uso del mifepristone risulta essere intorno al 54% in Scozia, al 33% in Svezia, all’11% in Francia e all’8% in Inghilterra e Galles (44,45). La sorveglianza nel tempo della frequenza complessiva degli aborti, misurata come numero di aborti per 1000 donne di età compresa tra 15 e 44 anni, non sembra suggerire variazioni di rilievo successive all’introduzione del mifepristone, ma la tendenza diffusa ad ottenere l’aborto ad epoche gestazionali più precoci.

In generale la frequenza rimane stabile in Francia (13 per 1000 nel 1987 e 1997), Inghilterra e Galles (16 per 1000 nel 1990 e 2000), si riduce in Svezia (dal 21 per 1000 nel 1990 al 18 per 1000 nel 1999) e aumenta in Scozia (dal 9 per 1000 nel 1990 all’11 per 1000 nel 2000).

10. In Italia

Le Interruzioni Volontarie della Gravidanza (IVG) in Italia.

In Italia per l’anno 2006 sono disponibili i valori totali, preliminari, di tutte le Regioni, relativi alle IVG. Sono state notificate 130.033 IVG con un decremento del 2,1% rispetto al dato definitivo del 2005 (132.790 IVG) e un decremento del 44,6% rispetto al 1982.

Il tasso di abortività, calcolato utilizzando le stime della popolazione femminile fornite dall’ISTAT, è risultato pari a 9,4 per 1000 donne di età compresa tra 15 e 49 anni, con un decremento del 2,2% rispetto al 2005 e una riduzione del 45,3% rispetto al 1982.

Poiché a livello internazionale il tasso di abortività è calcolato su donne di età 15-44 anni, il dato italiano è stato ricalcolato adeguando il denominatore e fornendo così un valore di 11,2 per 1000.

I sistemi di sorveglianza attivi nei diversi Paesi, che hanno monitorato nel tempo l’introduzione, l’utilizzo e la diffusione del mifepristone, insieme all’andamento dei tassi di abortività, mostrano quindi come la disponibilità di questo farmaco e più in generale della procedura dell’aborto medico, possano essere considerati un’opzione fornita dal Servizio Sanitario Nazionale, in linea con le scelte operate da tempo in molti Paesi dell’Unione
Dopo l’esame di tutti i benefici e vista la modestia degli effetti avversi segnalati, questo ente di grande autorevolezza ha incluso l’RU486 e il misoprostolo tra i farmaci essenziali!

Un argomento nettamente a favore dell’RU486 è che questo farmaco maneggevole permette di ridurre la piaga degli aborti clandestini, e delle morti da essi causate. L’OMS calcola che ogni anno nel mondo muoiano di aborto clandestino oltre 68.000 donne!

Se un farmaco efficace e ben tollerato, prescritto nei termini di legge, può evitare i rischi e le morti per aborto clandestino, perché contrastarne l’uso?

11. L’importanza di poter scegliere
In realtà, tra aborto medico e aborto chirurgico non esiste una scelta migliore in assoluto, ma quella che è percepita come migliore nel singolo caso e nelle condizioni offerte.

L’intervento chirurgico arriva dopo un’attesa di almeno tre settimane dal momento della decisione e finisce per assumere significati davvero complessi e complicati spesso psicologicamente e fisicamente difficili per una donna che prende tale decisione.

A favore dell’aborto medico vi sono anche ragioni mediche e sanitarie, trattandosi di una procedura meno invasiva, praticabile in qualsiasi ambulatorio. In questo modo vengono gestite in sala operatoria solo le complicazioni, che crescono con l’aumentare delle settimane di gravidanza. Infine, l’aborto medico può risolvere il problema dei rischi, ma soprattutto dei timori, dell’anestesia e dell’intervento chirurgico, che, seppure spesso esagerati, non sono eliminabili con semplici rassicurazioni.
La cosa più importante è che l’aborto medico è un’alternativa a quello chirurgico, e viceversa. Fondamentale è potere avere a disposizione opportunità precoci sia mediche sia chirurgiche.

Chi sceglie l’aborto medico vuole evitare l’intervento chirurgico e l’anestesia, lo considera più naturale, lo ritiene più intimo.

Non bisogna dimenticare che nell’aborto medico è la donna che compie il gesto, assumendo da sola il farmaco, ed è lei che vivrà il momento.

E’ lei che deve poter scegliere.

Filomena Pucci (per iMille)

Link di approfondimento (Galileo)